败血症，一个在医学领域常常引起高度警觉的词汇，它并非一种单一的疾病，而是对身体遭遇严重感染时，产生的一种极其危险的、全身性的失调反应。当这种反应危及到生命，并导致器官功能障碍时，我们称之为脓毒症；而如果血压进一步下降，即使充分补液也无法维持，则进入了更为凶险的感染性休克阶段。了解败血症的方方面面，对于早期识别、及时干预并最终挽救生命至关重要。
一、败血症“是什么”？揭示其本质与症状
1.1 败血症的本质究竟是什么？与“感染”有何区别？
在医学的严格定义中，败血症（Sepsis）现在更常被称作“脓毒症”。它不是由某种特定的细菌或病毒直接引起的疾病，而是宿主（即人体）对感染的一种极端失调的反应，这种反应不仅未能有效清除病原体，反而对自身组织和器官造成了损害。简单来说，它是身体免疫系统在对抗感染时“用力过猛”或“反应失控”的结果，导致全身炎症反应，并进一步引发器官功能障碍。
那么，它与“感染”有何区别？
- 感染： 指细菌、病毒、真菌或寄生虫等病原体侵入人体并在局部繁殖，可能引起局部炎症反应，如肺炎、尿路感染、阑尾炎等。感染是败血症的“导火索”。
- 菌血症： 指血液中存在细菌，但患者可能没有明显的全身性炎症反应或器官功能障碍。部分菌血症会发展为败血症。
- 败血症（脓毒症）： 是指感染导致了危及生命的器官功能障碍。它代表了感染从局部扩散到全身，并且身体的应对机制已经开始伤害自己。
- 感染性休克： 是最严重的脓毒症，即使通过大量输液，血压仍然过低，需要药物才能维持。此时，器官损伤更为严重，死亡风险极高。
1.2 败血症主要有哪些临床表现和症状？
败血症的症状多种多样，且不具特异性，可能与许多其他疾病混淆，这使得早期诊断充满挑战。然而，一旦出现以下表现，应高度警惕：
- 体温异常： 通常表现为高烧（体温高于38℃），但有时也会出现体温过低（低于36℃），这往往预示着病情更为严重。
- 心率增快： 心跳加速，通常每分钟超过90次。
- 呼吸急促： 呼吸频率加快，每分钟超过20次，或血气分析显示二氧化碳分压降低。
- 精神状态改变： 患者可能出现意识模糊、嗜睡、躁动不安或昏迷等症状，尤其在老年人中更为常见。
- 血压下降： 这是病情恶化的重要标志，可能导致休克。
- 尿量减少： 肾脏功能受损的表现，尿量可能显著少于正常水平。
- 皮肤异常： 皮肤可能出现湿冷、苍白、斑驳（花斑样）或紫绀，提示末梢循环灌注不足。
- 其他系统表现： 可能有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状；严重的凝血功能障碍可能导致皮肤瘀斑、出血点，甚至弥散性血管内凝血（DIC）。
1.3 败血症的诊断标准是什么？
国际上目前主要采用Sepsis-3定义（2016年更新）来诊断脓毒症。它不再强调全身炎症反应综合征（SIRS）标准，而是直接聚焦于感染引起的器官功能障碍：
脓毒症的诊断标准： 疑似或确诊感染，并且急性SOFA（序贯性器官衰竭评估）评分升高至少2分。
SOFA评分涉及六个器官系统（呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经系统、肾脏），每个系统根据其功能障碍的严重程度打分。SOFA评分越高，预后越差。
此外，为了快速识别潜在的脓毒症患者，推荐使用床旁SOFA（qSOFA）评分：
- 意识改变
- 收缩压≤100mmHg
- 呼吸频率≥22次/分钟
如果患者存在感染且满足qSOFA评分中任意两项，则提示可能存在脓毒症，需要进一步评估SOFA评分并进行紧急处理。
二、败血症“为什么”会发生？探究其病因与机制
2.1 为什么会得败血症？它的主要病因有哪些？
败血症的根本原因是感染。任何类型的感染，无论是细菌、病毒、真菌还是寄生虫感染，都有可能导致败血症，但最常见且最主要的病原体是细菌。
常见的感染源包括：
- 肺部感染： 如肺炎，特别是社区获得性肺炎或医院内肺炎。
- 泌尿系统感染： 如肾盂肾炎、复杂性尿路感染。
- 腹腔感染： 如阑尾炎穿孔、胆囊炎、肠穿孔引起的腹膜炎、胰腺炎伴感染。
- 皮肤和软组织感染： 如严重的蜂窝织炎、褥疮感染、烧伤感染。
- 导管相关感染： 长期留置的中心静脉导管、尿管、引流管等可能成为细菌进入血液的门户。
- 其他： 如骨髓炎、心内膜炎、中枢神经系统感染（脑膜炎）、术后感染等。
2.2 哪些人更容易得败血症（高危人群）？
尽管任何人都有可能罹患败血症，但有些人群由于自身免疫力低下或存在基础疾病，其风险会显著增高：
- 婴幼儿和老年人： 他们的免疫系统功能不完善或正在衰退，抵抗感染的能力较弱。
- 免疫功能低下者：
- 患有慢性疾病者，如糖尿病、肝硬化、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、艾滋病等。
- 接受免疫抑制治疗的患者，如器官移植后、自身免疫性疾病患者。
- 接受化疗或放疗的癌症患者。
- 长期使用糖皮质激素的患者。
- 有创伤或接受大手术的患者： 手术创伤或严重烧伤、外伤会削弱身体屏障，增加感染风险。
- 长期住院或有侵入性操作史的患者： 住院时间长、接受过导管插管、机械通气、血液透析等侵入性操作的患者，更容易发生医院获得性感染。
- 营养不良者。
2.3 败血症的发病机制是怎样的？
败血症的发病机制是一个复杂而动态的过程，主要涉及以下几个关键环节：
- 病原体入侵与识别： 细菌、病毒等病原体侵入人体，其表面的分子模式（如细菌的脂多糖LPS）被宿主免疫细胞（如巨噬细胞、中性粒细胞）识别。
- 免疫系统过度激活： 免疫细胞被激活后，释放大量的促炎细胞因子（如TNF-α、IL-1β、IL-6）和抗炎细胞因子，试图清除病原体。然而，在败血症中，这种免疫反应变得失控，导致“细胞因子风暴”。
- 全身炎症反应： 炎症因子导致血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，液体从血管内渗出到组织间隙，形成全身性水肿。同时，血管扩张导致血压下降。
- 微循环障碍与凝血异常： 受损的血管内皮导致血小板和凝血系统被异常激活，形成微血栓，堵塞小血管，进一步加重组织和器官的缺血缺氧。同时，凝血因子大量消耗，可能导致弥散性血管内凝血（DIC），既有血栓形成又有出血倾向。
- 器官功能障碍： 长期缺血缺氧、炎症介质的直接毒性以及细胞凋亡，导致肺、肾、心、脑、肝等多个重要器官的细胞功能受损，最终引发器官功能衰竭。
三、败血症“哪里”会受影响？定位其病灶与救治场所
3.1 败血症会影响身体的哪些器官或系统？
由于败血症是全身性的炎症反应，它几乎可以影响身体的所有器官和系统，并导致多器官功能衰竭（MODS），这是败血症致死的主要原因。
- 呼吸系统： 最常见的是急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现为呼吸急促、缺氧，可能需要机械通气支持。
- 肾脏： 导致急性肾损伤（AKI），表现为尿量减少、肌酐升高，严重时可能需要肾脏替代治疗（如透析）。
- 心血管系统： 心肌抑制导致心功能不全，血管扩张和漏出导致循环血量不足和血压下降，最终发展为感染性休克。
- 中枢神经系统： 表现为意识障碍、谵妄、昏迷，称为败血症性脑病。
- 肝脏： 肝功能异常，黄疸，凝血因子合成障碍。
- 凝血系统： 严重的凝血功能障碍可导致弥散性血管内凝血（DIC），既有出血风险，又有微血栓形成。
- 胃肠道： 肠道功能障碍、应激性溃疡、出血。
3.2 败血症最常从身体的哪些部位开始感染？
虽然理论上任何部位的感染都可能进展为败血症，但临床上最常见的原发感染部位包括：
- 肺部： 肺炎是导致败血症最常见的感染源之一。
- 泌尿系统： 尿路感染，特别是上尿路感染（肾盂肾炎），常见于老年人或有导尿管的患者。
- 腹腔： 腹腔内感染，如阑尾炎穿孔、胆囊炎、憩室炎、肠穿孔等，都是严重的败血症来源。
- 皮肤和软组织： 严重的蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、大面积烧伤或创伤后的感染。
- 血管内： 中心静脉导管、外周静脉导管、起搏器等植入物引起的感染。
3.3 在哪里可以进行败血症的诊断和治疗？
败血症是一种危急重症，需要专业的医疗环境和多学科团队的协作。
- 诊断： 可以在急诊科、普通病房进行初步评估和诊断，但确诊通常需要依靠实验室检查和影像学检查。
- 治疗：
- 急诊科： 扮演着识别、初步复苏和稳定患者生命体征的关键角色。
- 重症监护室（ICU）： 是败血症患者，尤其是感染性休克或多器官功能衰竭患者的主要救治场所。ICU拥有先进的生命支持设备（如呼吸机、透析机、ECMO）和专业的医护团队，可以提供持续的、密集的监测和治疗。
- 普通病房： 对于病情相对稳定，但仍需密切观察和抗感染治疗的患者，可以在普通病房进行后续治疗。
四、败血症“多少”会发生？评估其严重性与预后
4.1 败血症的严重程度分级是怎样的？
败血症的严重程度是连续性的，从相对较轻的感染到危及生命的感染性休克。目前的医学定义主要分为：
- 感染： 病原体在局部或全身存在并繁殖。
- 脓毒症（Sepsis）： 感染引起危及生命的器官功能障碍。
- 感染性休克（Septic Shock）： 是脓毒症的亚型，指尽管充分液体复苏，但仍存在持续的循环、细胞和代谢异常，导致死亡风险更高。临床表现为需要血管加压药以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸水平≥2mmol/L（在缺乏血容量不足的情况下）。
4.2 败血症的发病率高吗？死亡率如何？
败血症在全球范围内都是一个严重的公共卫生问题，其发病率非常高，且呈上升趋势。据统计，每年全球有数百万人罹患败血症。
死亡率： 败血症的死亡率非常高，即使在发达国家，也高达20%至50%不等，甚至更高。其中，感染性休克的死亡率更高，可达40%至60%以上。它是导致ICU患者死亡和非心脏重症患者死亡的主要原因之一。
高死亡率的原因在于其复杂的病理生理机制、多器官功能障碍的发生以及往往较晚的诊断和治疗。
4.3 治疗败血症大约需要多少费用？康复时间是多久？
- 治疗费用： 败血症的治疗费用通常非常高昂。它需要密集的医疗资源投入，包括昂贵的广谱抗生素、血管活性药物、液体复苏、多器官支持（如呼吸机、透析、ECMO）、ICU床位费、频繁的实验室检查和影像学检查以及专业医护人员的护理。一个重症败血症或感染性休克患者的治疗费用，在许多国家可能轻松达到数万甚至数十万美元。对于没有足够医疗保险的患者和家庭来说，这无疑是巨大的经济负担。
- 康复时间： 败血症的康复时间因人而异，取决于感染的严重程度、器官损伤的范围、患者的基础健康状况以及是否出现并发症。
- 轻度败血症患者可能在数周内康复，但仍需一段时间的休息和调养。
- 重度败血症或感染性休克患者，康复过程可能长达数月甚至数年。许多患者即使存活下来，也可能面临长期的身体和精神后遗症，这被称为“败血症后综合征（Post-Sepsis Syndrome）”。
五、败血症“如何”被治疗？提供有效的干预策略
5.1 如何诊断败血症？需要做哪些检查？
败血症的诊断需要医生的高度警觉和一系列的实验室及影像学检查，以证实感染并评估器官功能障碍的程度。
- 病史与体格检查： 了解患者是否有感染症状、近期是否有创伤/手术史、是否有基础疾病等。医生会评估生命体征（体温、心率、呼吸、血压、意识水平），检查是否有感染灶。
- 实验室检查：
- 血常规： 可见白细胞计数升高或降低，血小板计数下降。
- C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）： 感染和炎症的标志物，尤其是PCT，对细菌感染和败血症的诊断及评估病情有较高特异性。
- 血培养： 从血液中培养出致病菌，是确定病原体的金标准，但培养结果需要时间。
- 乳酸： 血乳酸水平升高是组织缺氧和休克的标志。
- 器官功能指标： 肝功能（ALT、AST、胆红素）、肾功能（肌酐、尿素氮）、凝血功能（PT、APTT、INR）、电解质、血糖、血气分析等，评估器官功能受损情况。
- 感染灶培养： 根据临床怀疑的感染部位，进行痰培养、尿培养、脑脊液培养、伤口分泌物培养等。
- 影像学检查：
- 胸部X线或CT： 评估是否存在肺炎或ARDS。
- 腹部B超或CT： 查找腹腔感染灶，如阑尾炎、胆囊炎、脓肿等。
- 其他： 如怀疑中枢神经系统感染，可能进行头颅CT或MRI；怀疑心内膜炎，可能进行超声心动图。
5.2 如何治疗败血症？主要治疗方法有哪些？
败血症的治疗是一场与时间的赛跑，强调早期识别、早期诊断和早期干预。治疗策略主要包括以下几个方面：
- 早期识别和快速复苏：
- “黄金一小时”原则： 在发现败血症的第一个小时内开始积极治疗。
- 液体复苏： 快速静脉输注晶体液，以纠正休克，改善组织灌注。
- 血培养和经验性广谱抗生素： 在抽取血培养后，立即给予足量、广谱的抗生素，覆盖最可能引起感染的病原体。一旦获得药敏结果，及时调整抗生素。
- 控制感染源：
- 及时引流脓肿、清除坏死组织、拔除感染导管等。这是治疗败血症的关键一步。
- 必要时进行外科手术干预，如切除坏死的肠段、胆囊等。
- 维持循环功能：
- 如果液体复苏后血压仍低，需使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）来升高血压，维持器官灌注。
- 纠正酸中毒，维持电解质平衡。
- 器官功能支持：
- 呼吸支持： 如果出现急性呼吸衰竭，可能需要机械通气。
- 肾脏替代治疗： 急性肾损伤患者可能需要血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
- 心功能支持： 必要时使用正性肌力药物。
- 营养支持： 尽早开始肠内或肠外营养，维持患者能量和蛋白质需求。
- 血糖控制： 维持血糖在正常范围，避免高血糖或低血糖。
- 其他辅助治疗：
- 深静脉血栓预防。
- 应激性溃疡预防。
- 必要时输血，纠正贫血和凝血功能障碍。
5.3 如何预防败血症的发生？
预防败血症的关键在于有效控制和及时治疗各种感染，尤其是对于高危人群：
- 及时处理和治疗感染： 任何感染，无论看起来多么轻微，都应及时就医并遵医嘱治疗，避免感染扩散。
- 加强手卫生： 医护人员和公众都应养成勤洗手的习惯，尤其是在接触患者前后、饭前便后。
- 接种疫苗： 接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等，可以有效预防相关感染。
- 管理慢性病： 糖尿病、慢性肾病等患者应积极控制基础疾病，提高免疫力。
- 避免不必要的侵入性操作： 尽可能减少导管、插管等侵入性操作，如必须使用，应严格遵守无菌操作规程，并定期检查和更换。
- 保持皮肤完整性： 预防褥疮、烧伤和创伤感染。
- 健康生活方式： 均衡饮食、适度运动、充足睡眠，增强自身免疫力。
5.4 如何护理败血症患者？
败血症患者的护理至关重要，需要医护人员的专业技能和家属的密切配合：
- 密切监测： 持续监测生命体征（心率、血压、呼吸、体温）、氧饱和度、尿量、意识状态等，及时发现病情变化。
- 支持性护理：
- 体位管理： 定期翻身、叩背，预防坠积性肺炎和压疮。
- 皮肤护理： 保持皮肤清洁干燥，预防压疮。
- 口腔护理： 保持口腔清洁，预防口腔感染。
- 营养支持： 根据医嘱给予鼻饲或静脉营养。
- 预防并发症： 严格执行无菌操作，预防医院感染；遵医嘱使用药物，预防深静脉血栓和应激性溃疡。
- 心理支持： 败血症患者可能经历巨大的身体和精神痛苦，医护人员和家属应提供积极的心理支持，鼓励患者战胜疾病。
- 康复训练： 待病情稳定后，尽早开始床边康复训练，如肢体活动、呼吸训练等，预防肌肉萎缩和功能障碍。
六、败血症“怎么”会发展？了解其后果与应对
6.1 败血症会带来哪些并发症和后遗症？
即使患者从败血症中幸存下来，也常常会面临一系列严重的并发症和长期的后遗症，这些统称为“败血症后综合征”。
- 短期并发症（在ICU治疗期间）：
- 多器官功能衰竭： 呼吸衰竭（ARDS）、急性肾损伤、心功能衰竭、肝功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。
- 继发感染： 由于免疫抑制和长期住院，易发生医院感染。
- 压疮： 长期卧床导致。
- 深静脉血栓和肺栓塞： 凝血功能异常和制动导致。
- 长期后遗症（“败血症后综合征”）：
- 认知功能障碍： 包括记忆力下降、注意力不集中、学习能力受损、决策能力下降，可能持续数月甚至数年。
- 身体虚弱和肌肉萎缩： 长期卧床和炎症反应导致肌肉量和力量显著下降。
- 慢性疼痛： 神经损伤或肌肉骨骼问题可能导致长期疼痛。
- 精神心理问题： 包括创伤后应激障碍（PTSD）、焦虑、抑郁、失眠等，对患者和家属的生活质量产生严重影响。
- 呼吸系统问题： 肺功能下降，可能需要长期吸氧或更易发生呼吸道感染。
- 肾功能不全： 即使急性肾损伤恢复，也可能遗留慢性肾功能不全。
- 免疫功能受损： 长期免疫功能低下，更容易反复感染。
6.2 如果治疗不及时，后果会怎样？
如果败血症未能得到及时、有效的诊断和治疗，其后果是灾难性的，通常会迅速恶化：
- 器官功能进行性衰竭： 缺血缺氧和炎症的持续作用会导致肺、肾、心、脑等多个器官功能逐渐丧失。
- 感染性休克： 血压持续下降，组织灌注严重不足，细胞和代谢功能严重紊乱。
- 弥散性血管内凝血（DIC）： 全身性凝血异常，既有广泛微血栓形成，又有难以控制的出血。
- 最终死亡： 多器官功能衰竭和不可逆的循环崩溃将导致患者死亡。败血症的进展非常迅速，每一小时的延迟治疗，死亡风险都会显著增加。
6.3 患者和家属在面对败血症时应该怎么做？
面对败血症，患者和家属的积极参与和配合至关重要：
- 早期警惕，及时就医： 如果出现感染症状伴有体温异常、心率呼吸加快、意识改变等任何一个败血症的警示信号，应立即寻求急诊医疗帮助，并明确告知医护人员症状和担忧。
- 信任并配合医护团队： 医护人员会根据患者病情制定最佳治疗方案。家属应理解治疗的紧迫性和复杂性，积极配合医生的各项诊疗安排，包括提供详细病史、签署知情同意书等。
- 保持积极心态： 败血症治疗过程漫长且充满不确定性，患者和家属都可能面临巨大的心理压力。保持积极的心态，与医护人员多沟通，寻求心理支持，有助于应对挑战。
- 了解病情进展： 家属应主动与医生沟通，了解患者的病情、治疗方案、预后等信息，以便更好地支持患者和做出决策。
- 做好长期康复准备： 认识到败血症可能带来长期后遗症，为患者的康复期做好身心准备，包括寻求专业的康复指导、提供家庭护理和心理支持等。
败血症是一场生命保卫战，它要求我们对感染保持警惕，对身体的异常反应迅速做出判断，并迅速采取行动。了解败血症的本质、原因、影响和应对策略，是我们每个人都应该具备的健康知识，因为这可能在关键时刻挽救生命。
