【糖尿病肾病】深度解析：从病因、症状到全面管理与生活指南

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy, DN）是糖尿病最严重且最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾脏病（End-Stage Kidney Disease, ESKD）的主要原因。它不仅显著影响患者的生活质量，更带来沉重的社会经济负担。理解糖尿病肾病，从其本质到具体的预防和管理策略，对于每一位糖尿病患者及其家庭都至关重要。

什么是糖尿病肾病？

糖尿病肾病的定义与本质

糖尿病肾病，简而言之，就是由长期高血糖导致的肾脏损害。这种损害并非单一因素作用，而是高血糖与遗传、血压、血脂等多种因素共同作用，导致肾小球滤过屏障受损，肾功能逐渐减退的过程。其本质是一种慢性、进行性的肾脏疾病，以持续性蛋白尿、肾小球滤过率（GFR）下降以及高血压为主要临床特征，最终可发展为尿毒症。

糖尿病肾病的典型症状与体征

糖尿病肾病在早期往往“悄无声息”，没有明显的症状。一旦出现症状，通常意味着病情已进展到中晚期。

• 早期：
  • 微量白蛋白尿：这是糖尿病肾病最早期的标志，通常需要通过尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）检测发现，患者自身无明显感觉。
  • 高血压：部分患者可能早期出现血压升高，且往往难以控制。
• 中期：
  • 持续性蛋白尿：尿中蛋白漏出增多，可能出现泡沫尿。
  • 水肿：随着蛋白尿的加重，血浆白蛋白下降，可能出现眼睑、颜面、双下肢甚至全身水肿。
  • 血压难以控制：血压进一步升高，对降压药物反应不佳。
• 晚期（肾功能不全至终末期）：
  • 贫血：肾脏产生促红细胞生成素减少导致。
  • 疲乏、食欲不振、恶心、呕吐：代谢废物在体内蓄积（尿毒症毒素）引起。
  • 皮肤瘙痒：磷、钙代谢紊乱及毒素蓄积。
  • 骨骼病变：肾性骨病。
  • 心血管并发症：心力衰竭、冠心病加重。
  • 电解质紊乱：高钾血症、代谢性酸中毒等。

糖尿病肾病的分类与分期

糖尿病肾病的进展是一个连续过程，临床上常根据尿白蛋白排泄率（UACR）和肾小球滤过率（eGFR）进行分期，指导治疗和预后评估。

1. 白蛋白尿分期（根据UACR）：
   • A1期（正常或轻度升高）：UACR < 30 mg/24h 或 < 30 mg/g 肌酐。
   • A2期（微量白蛋白尿）：UACR 30-300 mg/24h 或 30-300 mg/g 肌酐。
   • A3期（大量白蛋白尿/临床蛋白尿）：UACR > 300 mg/24h 或 > 300 mg/g 肌酐。
2. 慢性肾脏病（CKD）分期（根据eGFR）：
   • G1期：eGFR ≥ 90 mL/min/1.73m²（肾功能正常或高滤过）。
   • G2期：eGFR 60-89 mL/min/1.73m²（肾功能轻度下降）。
   • G3a期：eGFR 45-59 mL/min/1.73m²（肾功能中度下降）。
   • G3b期：eGFR 30-44 mL/min/1.73m²（肾功能中度至重度下降）。
   • G4期：eGFR 15-29 mL/min/1.73m²（肾功能重度下降）。
   • G5期：eGFR < 15 mL/min/1.73m²（肾衰竭，需肾脏替代治疗）。

注意：糖尿病肾病的诊断通常需要排除其他引起肾脏病变的原因。在某些非典型病例中，可能需要肾脏活检来确诊。

为什么会发生糖尿病肾病？

核心病理生理机制

糖尿病肾病的发生是一个复杂的过程，高血糖是其主要驱动因素，但并非唯一因素。

• 高血糖：
  • 氧化应激：高糖环境产生大量活性氧自由基，损伤肾小球细胞。
  • 糖基化终产物（AGEs）形成：高糖与蛋白质结合形成AGEs，在肾脏内蓄积，促进炎症、纤维化，并直接损伤肾小球基底膜。
  • 多醇通路激活：葡萄糖在某些细胞内被还原为山梨醇，导致细胞渗透压改变，引起细胞损伤。
  • 蛋白激酶C（PKC）激活：高血糖激活PKC，影响血管通透性、细胞增殖和细胞外基质沉积。
• 血流动力学改变：
  • 肾小球高滤过、高灌注、高压：早期糖尿病肾病常表现为肾小球滤过率升高，随后肾小球内压力增加，导致机械性损伤。
  • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：RAAS过度激活导致血管收缩，进一步升高肾小球内压，并促进炎症和纤维化。
• 炎症与纤维化：

  上述各种机制最终导致肾小球内炎症反应持续存在，大量细胞外基质（如胶原蛋白）沉积，肾小球硬化，肾小管间质纤维化，最终功能丧失。

增加患病风险的其他因素

除了血糖控制不佳，以下因素也会显著增加糖尿病患者发展为肾病的风险：

• 高血压：未控制的高血压是加速糖尿病肾病进展的独立且重要的风险因素。
• 血脂异常：高甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高与肾脏损害相关。
• 肥胖：特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗和炎症反应加剧有关。
• 吸烟：吸烟会加速动脉粥样硬化，损害肾脏血管，并促进炎症。
• 遗传易感性：部分患者可能携带与肾病易感性相关的基因。有家族史的患者风险更高。
• 糖尿病病程：糖尿病病程越长，发生肾病的风险越大。
• 不良生活习惯：高盐饮食、缺乏运动等。
• 急性肾损伤史：既往曾发生过急性肾损伤的糖尿病患者。

为什么早期发现和干预如此重要？

早期发现和干预是延缓糖尿病肾病进展的关键。在疾病早期（微量白蛋白尿阶段），肾脏结构损伤相对可逆，或可显著减缓进展。一旦发展到大量蛋白尿或肾功能明显下降，病理损伤往往已不可逆，此时治疗旨在延缓疾病终末期，阻止并发症的发生。错过早期干预的最佳时机，患者将面临更高的ESKD风险，并增加心血管疾病等并发症的发生率和死亡率。

糖尿病肾病主要影响身体哪些部位？

肾脏内部结构损害

糖尿病肾病主要损害肾脏的以下核心结构：

• 肾小球：这是肾脏进行血液滤过的基本单位。糖尿病肾病会导致肾小球基底膜增厚、系膜区细胞增生和基质沉积，最终形成肾小球硬化，滤过功能下降。
• 肾小管和间质：高血糖和炎症反应也会损伤肾小管细胞，导致肾小管间质纤维化，进一步加剧肾功能衰竭。
• 肾脏血管：糖尿病会引起肾脏内部小动脉硬化，影响肾脏的血流供应，加重缺血性损伤。

对其他器官和系统的影响

糖尿病肾病并非孤立的肾脏疾病，它往往与其他糖尿病并发症并存，并相互影响，形成一个恶性循环：

• 心血管系统：糖尿病肾病是心血管疾病（如冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉疾病）的独立危险因素。蛋白尿本身就与心血管事件风险升高密切相关。
• 神经系统：糖尿病肾病常与糖尿病周围神经病变、自主神经病变并存。
• 眼部：糖尿病肾病常与糖尿病视网膜病变同时存在，其病理生理机制有相似之处。
• 骨骼系统：肾功能下降会导致钙、磷代谢紊乱，引发肾性骨病。
• 血液系统：贫血是糖尿病肾病晚期的常见并发症，主要是由于肾脏产生促红细胞生成素减少。
• 消化系统：尿毒症毒素蓄积可引起食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状。
• 免疫系统：肾功能不全可能导致免疫功能下降，增加感染风险。

关于糖尿病肾病的一些关键“数量”与“频率”

发病率与筛查频率

• 发病率：约20%至40%的糖尿病患者最终会发展成糖尿病肾病。其在终末期肾病患者中的占比高达40%-50%，是全球ESKD的首要病因。
• 筛查频率：
  • 1型糖尿病患者：在确诊糖尿病5年后，每年至少进行一次尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）检测和血清肌酐检测（计算eGFR）。
  • 2型糖尿病患者：在确诊糖尿病时即应进行首次筛查，之后每年至少进行一次ACR和eGFR检测。
  • 已确诊糖尿病肾病患者：根据病情和治疗方案，医生可能会建议每3-6个月进行一次复查。

控制目标值

严格控制以下指标是延缓糖尿病肾病进展的核心策略：

• 血糖：
  • 糖化血红蛋白（HbA1c）：一般目标是 < 7.0%。对于年轻、病程短、无并发症的患者，目标可更严格（如 < 6.5%）；对于老年、病程长、并发症多或低血糖风险高的患者，目标可适当放宽（如 < 7.5% - 8.0%）。
  • 餐前血糖：4.4-7.0 mmol/L。
  • 餐后2小时血糖：< 10.0 mmol/L。
• 血压：
  • 一般目标：< 130/80 mmHg。
  • 对于大量蛋白尿患者：部分指南建议更严格控制在 < 120/80 mmHg，但需权衡潜在风险（如低灌注）。
• 血脂：
  • 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：一般目标 < 2.6 mmol/L。对于伴有心血管疾病或高风险患者，目标更严格（如 < 1.8 mmol/L 或 < 1.4 mmol/L）。
  • 甘油三酯：< 1.7 mmol/L。

蛋白质摄入量

对于已确诊糖尿病肾病的患者，限制蛋白质摄入有助于减轻肾脏负担：

• 微量白蛋白尿期：一般建议蛋白质摄入量为 0.8 g/kg体重/天。
• 大量蛋白尿期或肾功能不全期（eGFR < 60 mL/min/1.73m²）：建议限制在 0.6-0.8 g/kg体重/天。若为植物蛋白，可放宽至0.8-1.0 g/kg体重/天。
• 终末期肾病（接受透析治疗）：由于透析过程中蛋白质丢失，蛋白质摄入量需要适当增加，一般为 1.0-1.2 g/kg体重/天。

重要提示：蛋白质限制应在营养师或医生的指导下进行，避免蛋白质摄入不足导致营养不良。

如何预防与管理糖尿病肾病？

预防策略

• 一级预防（针对所有糖尿病患者）：
  • 严格控制血糖：这是预防糖尿病肾病发生的最重要措施。
  • 积极控制血压：保持血压在目标范围内。
  • 管理血脂：通过饮食和药物降低血脂。
  • 健康生活方式：戒烟、限酒、规律运动、均衡饮食、维持健康体重。
  • 定期筛查：按时进行尿微量白蛋白和eGFR检测。
• 二级预防（针对已出现微量白蛋白尿的患者）：
  • 在上述一级预防的基础上，更积极地进行生活方式干预和药物治疗，如使用沙坦类（ARB）或普利类（ACEI）药物，这些药物具有肾脏保护作用。

饮食与生活方式干预

健康的饮食和生活方式是糖尿病肾病管理的基础：

• 饮食管理：
  • 控盐：限制钠摄入，每日食盐量不超过 5 克，避免加工食品。
  • 低蛋白饮食：如前所述，根据肾功能情况调整蛋白质摄入。
  • 足量饮水：除非有水肿或心功能不全，一般应保证充足饮水，有助于维持肾脏血流灌注。
  • 限制高磷、高钾食物：在肾功能不全后期，可能需要限制含磷（如坚果、豆类、可乐）和含钾（如香蕉、柑橘、深绿色蔬菜）较高的食物。
  • 适量碳水化合物：选择复合碳水化合物，如全谷物、蔬菜。
  • 健康脂肪：选择不饱和脂肪，如橄榄油、鱼油。
• 运动：
  • 适度规律的有氧运动，如快走、游泳、骑自行车，每周至少150分钟。
  • 运动前咨询医生，避免剧烈运动，尤其是伴有其他并发症的患者。
• 戒烟限酒：彻底戒烟，限制酒精摄入。
• 保持理想体重：超重或肥胖者应积极减重。
• 充足睡眠：保证7-8小时高质量睡眠。

药物治疗

药物治疗是延缓糖尿病肾病进展的核心手段，需在医生指导下进行。

降糖药物：

• 二甲双胍：肾功能不全时需调整剂量或停用。
• DPP-4抑制剂：大部分可在肾功能不全时使用，但需调整剂量。
• SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）：如达格列净、恩格列净等。这些药物不仅降糖，更被证实具有显著的肾脏和心血管保护作用，是目前糖尿病肾病治疗的基石药物之一，即使在eGFR较低时仍可使用（需关注起始eGFR要求）。
• GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、度拉鲁肽等。具有心血管和肾脏保护作用，在肾功能不全时通常无需调整剂量。
• 胰岛素：在晚期肾功能不全时，胰岛素清除率下降，可能需要减少胰岛素剂量。

肾脏保护药物：

• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：如依那普利、缬沙坦等。它们通过扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减少蛋白尿，是糖尿病肾病患者的首选降压药物，即使血压正常也常用于蛋白尿患者。使用时需监测血钾和肌酐。
• 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：如非奈利酮等。新型非甾体MRA在SGLT2i和RAAS抑制剂基础上，进一步显示出肾脏和心血管保护作用。

其他药物：

• 降压药：根据血压控制情况联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。
• 调脂药：他汀类药物，用于控制血脂。
• 利尿剂：在出现水肿时使用。
• 纠正贫血：使用促红细胞生成素（EPO）、铁剂等。
• 纠正骨矿物质代谢异常：使用活性维生素D、磷结合剂等。

监测与管理

定期的监测是评估病情进展和治疗效果的基础。

• 定期检查：
  • 血糖：定期监测空腹、餐后血糖，每3个月测定HbA1c。
  • 血压：每天在家自测血压，记录数值。
  • 尿液检查：尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）。
  • 肾功能：血肌酐、尿素氮、eGFR。
  • 血电解质：血钾、血钠、血钙、血磷。
  • 血脂：胆固醇、甘油三酯。
  • 血常规：血红蛋白，评估有无贫血。
  • 超声检查：定期进行肾脏B超，评估肾脏大小和结构。
• 动态调整治疗方案：根据监测结果，医生会动态调整药物种类、剂量和生活方式建议。

肾脏替代治疗

当糖尿病肾病进展到终末期肾脏病（eGFR < 15 mL/min/1.73m²）时，需要考虑肾脏替代治疗：

• 血液透析：通过透析机滤过血液中的废物和多余水分。
• 腹膜透析：利用腹腔内的腹膜作为半透膜，清除体内废物。
• 肾脏移植：将健康的肾脏植入体内，是改善生活质量和延长寿命的最佳选择，但需要配型成功和长期免疫抑制治疗。

患者和家属如何应对糖尿病肾病？

心态调整与积极面对

诊断为糖尿病肾病无疑会给患者和家属带来巨大的心理冲击。然而，积极的心态和对疾病的正确认知至关重要。

• 接受现实：认识到糖尿病肾病是一种慢性病，需要长期管理。
• 学习知识：了解疾病的本质、治疗方法和自我管理技巧，有助于消除恐惧和不确定性。
• 寻求支持：与家人、朋友沟通，加入患者社群，分享经验，获取心理支持。
• 设定现实目标：与医生共同制定可行的治疗目标，循序渐进。
• 保持乐观：专注于积极的生活方面，培养兴趣爱好，保持社交活动。

日常生活中的自我管理

患者在日常生活中可以采取多种措施来延缓病情进展，提高生活质量：

• 严格遵医嘱：按时服药，不随意增减或停药。
• 饮食控制：严格遵循个性化的饮食计划，低盐、低脂、优质低蛋白饮食，必要时限制钾、磷。
• 规律作息：保证充足的休息，避免过度劳累。
• 监测指标：定期监测血糖、血压、体重，并记录下来，以便就诊时提供给医生。
• 避免肾毒性药物：在就医时务必告知医生自身肾功能情况，避免使用对肾脏有害的药物，如某些非甾体抗炎药（NSAIDs）、部分抗生素等。
• 预防感染：糖尿病肾病患者免疫力相对较低，应注意预防感冒、泌尿系感染等，接种流感疫苗和肺炎疫苗。
• 足部护理：预防糖尿病足，定期检查足部有无破损。

紧急情况处理

糖尿病肾病患者可能面临一些紧急情况，了解如何应对至关重要：

• 低血糖：肾功能不全可能影响胰岛素代谢和药物排泄，增加低血糖风险。一旦出现心慌、出汗、手抖等症状，立即补充糖分，并告知医生调整药物。
• 高钾血症：肾功能下降时，钾排出受限，可能导致高钾血症，严重时可引起心律失常。若出现心悸、乏力、肌肉麻痹等症状，应立即就医。
• 水肿加重：突然出现全身水肿明显加重，可能是病情进展或心功能不全，需及时就诊。
• 感染：发热、寒战、剧烈咳嗽、尿频、尿急、尿痛等感染症状，应立即就医，避免感染加重肾脏负担。
• 用药不当：任何不适或怀疑药物引起的问题，应立即联系医生，切勿自行调整药物。

医患沟通的重要性

有效的医患沟通是获得最佳治疗效果的保障：

• 充分表达：向医生详细说明症状、用药情况、生活习惯以及任何不适。
• 提出疑问：不要害怕提问，确保自己完全理解诊断、治疗方案、药物副作用及注意事项。
• 记录：记录每次就诊的医嘱、检查结果和疑问，方便下次咨询。
• 建立信任：与医生建立长期合作关系，信任医生的专业判断，共同面对疾病。

糖尿病肾病是一个复杂但可管理的疾病。通过深入了解其“是什么”、“为什么”、“哪里受影响”、“如何管理”以及“日常如何应对”，患者和家属可以更好地掌握主动权，积极参与到治疗中，从而有效延缓疾病进展，维护肾脏功能，提升生活质量。